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Cancelamento do Débito Automático

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Esse formulário deverá ser utilizado exclusivamente para a solicitação do cancelamento do débito automático, no prazo de 30 dias antes do vencimento do boleto de cobrança.

Para solicitar o cancelamento do débito automático, por favor siga as instruções abaixo:

1ª - O titular da conta bancária deve preencher, imprimir e assinar o formulário de cancelamento do débito automático.

2ª Encaminhar o formulário para a operadora de saúde, juntamente com cópia de um documento com foto para uma das opções abaixo:

  • - Pessoalmente (preferencialmente) no Departamento de Retenção de Clientes.
  • - Via Correio para os endereços especificados abaixo: (A/C: Departamento de Cadastro).
    HB Saúde (Av. José Munia, 6250 - CEP: 15090-275 - São José Rio Preto)

Formulário para Solicitação do Cancelamento do Débito Automático

Data Soliticação: 18/08/2017

Número do Cartão do Usuário Titular: Informe o nº do cartão usuário titular  

Nome Completo do Usuário Titular: Informe o Nome Completo do Usuário Titular:  

Data de Nascimento: Informe a data de nascimetno:  

RG: Informe o nº do RG  

CPF: Informe o nº do CPF  

Telefone: Informe um telefone para contato  

Nome do Titular da Conta: Informe o nome do titular da conta  

Banco: Informe o banco  

Agência: Informe o nº da agência  

Conta: Informe o nº da conta  

Dia programado para o débito: Informe o Dia programado para o débito  

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